טיפולי פריון

כיצד יש להיערך לפני ההריון ?

ארגון הבריאות העולמי ממליץ לכל אישה המעוניינת להרות ליטול ויטמין הנקרא חומצה פולית שמטרתו היא להפחית סיכון למומים במערכת העצבים המרכזית של העובר. מומלץ להתחיל ליטול חומצה פולית 3 חודשים טרם ההריון, ובמהלכו. מעבר לכך ניתן לבצע סקר בדיקות גנטיות הנערך לאחר ייעוץ גנטי בהתאם למוצא של שני בני הזוג. כמו כן ניתן לבצע סקר של מספר וירוסים היכולים לפגוע בעובר אם נדבקים בהם לראשונה במהלך ההריון. מומלץ לעבור בדיקה גינקולוגית שגרתית טרם ההריון כולל בדיקות אולטרסאונד ונטילת משטח PAP מצוואר הרחם (אם לא בוצע בשנה האחרונה).

מהי אי פוריות ?

אנחנו מגדירים אי פוריות לאחר שזוג מקיימים יחסי מין מלאים וסדירים ללא אמצעי מניעה, במשך שנה שלמה, והאישה לא הרתה. הסיכוי להריון לאחר חודש אחד של יחסי מין סדירים וללא אמצעי מניעה הוא כ- 25%. לאחר שנה שלמה הסיכוי הוא 85%. מכאן ש- 15% מהזוגות עונים להגדרה של אי פוריות. חשוב להסביר כי אי פוריות היא הגדרה בלבד. אין זה אומר שאפסו הסיכויים להריון או לידה ספונטאניים, אלא הגדרה שנועדה לקבוע מתי מומלץ להתחיל לבצע בירור של אי פריון ובהתאם לתת טיפולי פוריות. בנשים מעל גיל 35 מומלץ להתחיל בבירור פריון כבר לאחר חצי שנה של יחסים סדירים וללא הריון

מהן הסיבות לאי פוריות ?

אם ניקח את אותם זוגות אשר ניסו להרות במשך שנה ולא הצליחו כאוכלוסיה אחת, הסיבות לאי פוריות יתחלקו כדלקמן:

          35% מהזוגות הבעיה תהייה על רקע פוריות הגבר.           35% מהזוגות הבעיה תהייה על רקע חסימה בחצוצרות.           15% מהזוגות הבעיה תהייה העדר ביוץ.           10-15% מהזוגות הבעיה תהייה בלתי מוסברת.           כ- 5% הם אוסף של בעיות כגון: תפקוד בלוטת התריס, שימוש בסמים או עישון ועוד.

לגיל האישה יש תפקיד מכריע בסיכוי להרות. הביציות בשחלות של האישה נוצרות במהלך החיים העובריים כאשר היא עוד הייתה עובר ברחם אימה ולא נוצרות ביציות חדשות לאחר מכן. זה שונה מגבר שאצלו נוצרים מיליוני תאי זרע חדשים מידי יום. מאחר שכמות הביציות בשחלות היא מוגבלת, וטיבן יורד עם השנים, ככל שהניסיונות להרות יתאחרו, כך הסיכוי להצליח ירד. לאור השפעת גיל האישה יש הסוברים כי צריך לבצע בירור פוריות ולהציע טיפולי פוריות כבר לאחר 6 חודשי ניסיון להרות ספונטאנית בנשים מעל גיל 35 ולא להמתין שנה שלמה. מה כולל בירור בעיות פוריות ?

אם בני הזוג ניסו להרות ללא הצלחה יש אפשרות לפנות לרופא הנשים המטפל על מנת שימליץ על בירור פוריות או לפנות לרופא המומחה בפוריות לשם ביצוע הבירור. הרופא יברר היסטוריה רפואית כללית וכן ספציפית לבעיות פוריות של שני בני הזוג. לאחר מכן יבצע בדיקה גופנית של אברי המין של האישה ויתכן גם של הגבר. יש להתאים את הבדיקות לכל זוג בהתאם למאפיינים האישיים של כל זוג בנפרד. עם זאת סביר שהרופא יבקש מספר בדיקות ראשוניות:

1. ספירת זרע של בן הזוג – הגבר יתבקש לתת זרע לבדיקה במעבדה. את הזרע הוא יתבקש לתת באוננות לתוך מיכל פלסטיק אותו ניתן לקבל אצל אחות המרפאה. כיצד מבצעים בדיקת זרע ? מתן הזרע יכול להתבצע בבית, בתנאים נעימים יותר מאשר במרפאה. את הזרע יש להביא בתוך שעה למעבדה (יש לברר את מיקום המעבדה במקום מגוריכם ולהצטייד בטופס הפנייה מהרופא). מומלץ שלא להשתמש בחומרי סיכה היכולים לפגוע בזרע (כמו סבון למשל). לפני הבדיקה יש להתנזר ממגע מיני וכל סוג של שפיכה במשך 3 ימים טרם מתן הזרע לבדיקה. במעבדה יבדקו את הזרע לפי מספר מרכיבים כולל: נפח הנוזל, צבע, ריח, מספר תאי הזרע, התנועה של תאי הזרע, הצורה שלהם ומאפיינים ביוכימיים. התשובה תגיע לרופא המטפל אשר ייתן את הייעוץ לגבי התשובה. חשוב לזכור כי לכל גבר יש תנועתיות באיכות הזרע עם עליות וירידות ועל כן יתכן שהבדיקה תבוצע מספר פעמים. גברים מהמגזר החרדי אשר הרב אוסר עליהם לבצע ספירת זרע באוננות, יכולים להסתייע בקונדום הילכתי או בביצוע בדיקה לאישה לאחר מגע מיני מלא.
2. בדיקת הורמונים לבת הזוג – האישה תתבקש לבצע בדיקת דם להורמונים הקשורים במחזור הוסתי וכן הורמונים הקשורים בבלוטת התריס ובהפרשת חלב מהשדיים. מהן ההנחיות לביצוע בדיקת דם לפרופיל הורמנולי ?  את הבדיקה יש לבצע בין היום השני ליום הרביעי לדימום הוסתי כאשר היום הראשון לדימום נחשב יום מספר 1. יש לקחת את הדם לבדיקה לאחר שעתיים ערנות לפחות. יתכן שהרופא יבקש בדיקת דם נוספת כשבוע לפני הדימום הוסתי הצפוי וזאת כדי לבדוק האם חל ביוץ.
3. בדיקת אולטראסאונד בגישה נרתיקית לבת הזוג – לבדיקת אברי המין הפנימיים כולל הרחם, רירית הרחם והשחלות. רצוי לבצע את הבדיקה לקראת הביוץ הצפוי כדי לבדוק האם יש זקיק המתפתח באחת השחלות.
4. צילום רחם לבת הזוג – נעשה על מנת לבדוק האם יש חסימה בחצוצרות ובעקבות כך אי פוריות על רקע מכני. כיצד מבצעים צילום רחם? צילום הרחם נעשה מיד לאחר תום הדימום הוסתי. יש להקפיד לא לקיים יחסים מיום קבלת המחזור ועד יום ביצוע הצילום. הצילום נעשה במכון רנטגן בעזרת רופא נשים ורנטגנולוג. טרם הצילום מוחדרת צינורית דקה דרך צוואר הרחם לחלל הרחם דרכה יוזרק חומר ניגודי המכיל יוד. פיזור החומר בחלל הרחם, בחצוצרות ובחלל האגן יתועד בשיקוף רנטגן. את הפענוח של הצילום ואת הצילומים עצמם יש להביא לרופא המטפל לייעוץ. בעבר הצילום נעשה בעזרת מכשיר מתכתי שהוחדר לרחם – פעולה הכרוכה בכאבים. כיום השימוש הוא בצינורית דקה מפלסטיק ועל כן הפעולה הרבה פחות כואבת. לצילום רחם יש סיכון שהוא עלול לגרום לדלקת באגן. לפיכך יש הממליצים על טיפול אנטיביוטי למניעת זיהום כזה. כמו כן לא יבוצע צילום בחשד לדלקת פעילה באגן. מאחר שנעשה שימוש בחומר המכיל יוד, יש ליידע את הצוות מראש בכל מקרה של חשד לאלרגיה ליוד.
5. בדיקות נוספות – בהתאם לממצאים יתכן שהרופא יבקש בדיקות נוספות על מנת להשלים את הבירור של הסיבה לאי פריון.

מהן אפשרויות הטיפול באי פוריות ? מטרת טיפולי הפוריות כולם היא להעלות את הסיכוי למפגש זרע עם ביצית בשלה על מנת שיתפתח עובר, ולאפשר את השרשת העובר ברחם. יש להתאים את סוג הטיפול המתאים לכל זוג בנפרד בהתאם לממצאים שנתקבלו בבירור לאי פוריות. חשוב לזכור שהעובדה שהרופא מציע טיפולי פוריות איננה אומרת שהסיכויים להריון ספונטאני אפסו. יש סיכוי להריון ספונטאני גם לאחר בירור פוריות, אלא שהסיכוי להרות בעזרת הטיפולים גבוה יותר מאשר בלעדיהם. מהו הטיפול באיקקלומין –  איקקלומין נקרא גם קלומיד או קלומיפן ציטרט. זהו טיפול המתאים לזוגות בהם לאישה יש ביוץ לעיתים נדירות או העדר ביוץ כלל. גם זוגות עם אי פוריות על רקע בלתי מוסבר או כאשר קיימת ירידה קלה בספירת הזרע ניתן לתת טיפול באיקקלומין. איקקלומין זו תרופה הניתנת בטבליות לבליעה. מטרת הטיפול היא להעלות את הסיכוי לביוץ. כמו כן יערך מעקב אולטראסאונד אחר הזקיקים המתפתחים בשחלות ואחר עובי רירית הרחם. אם רירית הרחם תהיה דקה מידי יוסף תכשיר הורמונאלי אסטרוגני על מנת לשפר את רירית הרחם. כאשר הזקיקים יהיו מפותחים (סביב קוטר של 20 מ"מ קוטר כל אחד). הרופא ימליץ על זריקה להשראת ביוץ. הזריקה ניתנת על מנת לתזמן בצורה מיטבית את מפגש הזרע עם ביצית. מאחר שידוע כי הביוץ יתרחש בין 36 לבין 42 שעות לאחר מתן הזריקה ניתן לתזמן היטב את מפגש הזרע עם הביצית. בהתאם לנתוני הזרע הרופא ימליץ האם לקיים יחסי מין רגילים ומלאים ובאיזה מועד, או שיש צורך לבצע הזרעה תוך רחמית.  כיצד מתבצעת הזרעה תוך רחמית ? הזרעה תוך רחמית מתבצעת לאחר שהגבר נותן זרע למעבדה.  מתן הזרע יכול להתבצע בבית, בתנאים נעימים יותר מאשר במרפאה. את הזרע יש להביא בתוך שעה למעבדה (יש לברר את מיקום המעבדה במקום מגוריכם ולהצטייד בטופס הפנייה מהרופא). מומלץ שלא להשתמש בחומרי סיכה היכולים לפגוע בזרע (כמו סבון למשל). בשונה מבדיקת זרע שם היה צורך להתנזר ממגע מיני וכל סוג של שפיכה במשך 3 ימים טרם מתן הזרע לבדיקה, לפני הזרעה אין צורך בהתנזרות. להפך, מומלץ להמשיך ולקיים יחסים סדירים, אלא אם, הרופא הורה מפורשות אחרת. לאחר הבאת הזרע למעבדה, שוטפים את הזרע ומתוכו אוספים את אוכלוסיית תאי הזרע עם התנועה הטובה ביותר. את אלה הרופא יזריק ישירות לרחם של האישה בעזרת צינורית דקה וגמישה, פעולה אשר אינה כרוכה בכאב.

האם לאיקקלומין יש תופעות לוואי? תופעות הלוואי שיכולות להופיע כולן נדירות ואינן תלויות במינון: גלי חום, כאבים נפיחות ורגישות בבטן, בחילות והקאות, רגישות בשדיים, כאבי ראש והפרעות בראיה, יובש ואובדן שיער. לרוב הן חולפות תוך 14 יום.

שיעור ההריונות מרובי עוברים – 5%. אין עליה בשיעור ההפלות. אין הבדל במומים ובהישרדות הילודים לעומת האוכלוסייה הכללית.

 אם כל הבירור תקין והאישה לא הרתה בתוך 3-6 מחזורים יש לעבור לטיפול אחר.

כיצד נעשה הטיפול בזריקות הורמונאליות ?

המטרה היא לתת את ההורמונים אשר מעודדים צמיחת זקיקים בשחלות והבשלת ביציות. יש שני סוגים של תכשירים הורמונאליים כאלה: סוג אחד מופק על ידי זיקוק של ההורמונים משתן של נשים לאחר גיל המעבר, והסוג השני מיוצר בשיטות של הנדסה גנטית. בשיטות אלה מפיקים שני סוגים של הורמונים אשר מופרשים באופן טבעי מבלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה) והם: FSH – follicular stimulating Hormone ו – LH – Luteinizing Hormone. בשתי השיטות החומר אינו יעיל במתן בבליעה דרך הפה ועל כן ניתן בהזרקה. את הזריקות אפשר ורצוי לבצע לבד (הדרכה לכך ניתן לקבל על ידי האחות במרפאה המטפלת). מעקב אחר התפתחות הזקיקים בשחלה ועובי רירית הרחם ייעשה באולטראסאונד, כמו כן תערכנה בדיקות דם למעקב אחר עליית רמת ההורמון – אסטרוגן. מעקב אחר התפתחות הזקיקים בשחלה ועובי רירית הרחם ייעשה באולטראסאונד, כמו כן תערכנה בדיקות דם למעקב אחר עליית רמת ההורמון – אסטרוגן. את תזומני מספר ימים לבדיקות המעקב עד שיראו זקיקים בשלים בקוטר של 20 מ"מ פחות או יותר. כאשר יראו זקיקים מתאימים בבדיקת האולטראסאונד ובבדיקת הדם רמת ההורמונים תהייה בהתאם, תקבלי הנחיה להזריק את הזריקה אשר מתזמנת את הביוץ. הביוץ יתרחש כעבור 36-42 שעות מרגע מתן הזריקה. על פי איכות הזרע הרופא יחליט האם להמליץ על יחסים מתוזמנים או שמא יש לבצע הזרעה תוך רחמית. "הדרכה להזרקה עם העט של פיורגון" - לחץ כאן. "הדרכה להזרקה עם העט של גונל" - לחץ כאן. האם לזריקות ההורמונאליות יש תופעות לוואי?

תופעת לוואי של הטיפול הינה גריית יתר של השחלות. גריית יתר מתבטאת במקרים הקלים בנפיחות של הבטן, צבירה של נוזלים, מעט מחושי בטן. במקרים הקשים יש כאבי בטן חזקים, נפיחות רבה של הבטן, קושי בנשימה, מיעוט מתן שתן, הרגשה כללית רעה, בחילות והקאות. בהופעת כל אחד מהסימנים הללו יש לפנות לרופא המטפל או לבדיקה בחדר מיון גינקולוגי. ברוב המקרים האישה תידרש להיות במעקב בלבד, אך בחלק מהמקרים יידרש אשפוז. שיעור ההריונות מרובי עוברים – 10%. שיעור ההפלות כ- 20%. אין הבדל במומים ובהישרדות הילודים לעומת האוכלוסייה הכללית. אם כל הבירור תקין והאישה לא הרתה בתוך 3-6 מחזורים יש לעבור לטיפול אחר.

מהי הפריה חוץ גופית – IVF?

הפריה חוץ גופית מתאימה לזוגות אשר עברו טיפולים קודמים ללא הצלחה או זוגות אשר אובחן אצל בת הזוג אי פריון על רקע חסימתי מכני, או זוגות אשר לבן הזוג ספירת זרע נמוכה מכדי לאפשר סיכוי סביר להריון בטיפולים אשר תוארו למעלה. ישנם מקרים נוספים בהם הרופא ימליץ לבצע הפריה חוץ גופית. מטרת הטיפול היא לקבל ביציות בשלות מבת הזוג וזרע מבן הזוג למעבדה, במעבדה להפרות את הביציות על ידי הזרע ולגדל עוברים ואת העוברים להחזיר לרחם של האישה. זרע מתקבל כפי שתואר למעלה. במקרים נדירים בהם אין תאי זרע בזירמה ניתן לנסות לקבל זרע מהאשך או מיותרת האשך בפעולות ניתוחיות. ביציות ישאבו מהשחלות של בת הזוג לאחר טיפול הורמונאלי. מטרת הטיפול ההורמונאלי היא לקבל מספר ביציות בשלות למעבדה על מנת שאפשר יהיה להפרות אותן. כדי לשלוט באופן מלא במערכת ההורמונלית של האישה ימליצו הרופאים על תרופות שמטרתן לגרום לדיכוי זמני של פעילות בלוטת יותרת המוח. חלק מהתרופות הללו ניתנות בזריקה וחלק בהסנפה. במקביל האישה תידרש להזריק זריקות הורמונליות כפי שתואר למעלה. שאיבת הביציות נעשית בהרדמה כללית בד"כ אך ניתן גם לבצעה בהרדמה מקומית או ללא הרדמה כלל. השאיבה מבוצעת בהנחיית אולטראסאונד, בגישה נרתיקית. בעת השאיבה נעשה דיקור של כל אחת מהשחלות ושאיבת תוכן הזקיקים עם הביציות שבתוכם. לאחר קבלת הזרע מבן הזוג והביציות מבת הזוג, למעבדה, האמבריולוגיות במעבדה בעצה אחת עם הרופא יחליטו, כיצד להפרות את הביציות על ידי הזרע. יש שתי שיטות להפרות את הביציות על ידי הזרע. בשיטה אחת נעשית הפריה רגילה שבה על כל ביצית שמים כמה עשרות אלפי תאי זרע וביחד שמים באינקובטור וממתינים להפריה. בשיטה השנייה מזריקים תא זרע אחד לכל ביצית ישירות. שיטה זו נקראת מיקורמניפולציה או ICSI. יום למחרת תיערך בדיקה האם חלה הפריה או לא ותיערך הפרדה בין הביציות המופרות לבין אלה שלא. יום לאחר מכן תיערך בדיקה האם התפתח עובר אשר בד"כ הוא בן 4 תאים. החזרת עוברים תתבצע או ביום 2 או ביום 3 או ביום 5-7 לאחר שאיבת הביציות תלוי בדרגת ההתפתחות של העוברים. לאחר החזרת העוברים הרופא ימליץ על טיפול תמיכתי בהריון אשר מתפתח ברחם. טיפול זה ניתן או בזריקה יומית או בטבליות המוחדרות לנרתיק.